SISTEM PENGENDALIAN INTERNAL DAN MAKNA FRAUD DALAM UPCODING PADA RUMAH SAKIT DI SEMARANG

Sistim Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang telah diterapkan di Indonesia sejak tahun 2014 memiliki beberapa tantangan dalam pelaksanaannya termasuk fraud. Berdasarkan data KPK pada tahun 2016 di Indonesia fraud layanan kesehatan dengan nilai terbesar adalah upcoding senilai 50%. Pemaksimalan keuntungan, kesalahan pengkodean, kurangnya pedoman pengkodean yang jelas, kurangnya pelatihan koder, serta kurangnya koordinasi antara rumah sakit dan BPJS menjadi penyebab terjadinya upcoding. Tujuan penelitian ini adalah untuk memahami praktik upcoding pada rumah sakit di Semarang, memahami makna upcoding yang dilakukan oleh rumah sakit dari sisi BPJS dan penyedia layanan kesehatan (rumah sakit) dan memahami sistem pengendalian internal dalam mencegah upcoding. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan case study. Berdasarkan hasil penelitian ditemukan bahwa upcoding yang ditemukan oleh BPJS Kesehatan masih berupa indikasi atau red flags akan tetapi belum ada tindak lanjut yang tegas dari temuan red flags tersebut atau masih kurangnya fraud awareness baik dari BPJS Kesehatan maupun rumah sakit. BPJS Kesehatan masih belum menerapkan sanksi yang tegas jika terdapat pengulangan kasus pada klaim pending sehingga dapat memunculkan kesempatan fraud. Sedangkan rumah sakit tidak menindaklanjutinya sebagai sebuah risiko fraud yang berakibat pada sistem pengendalian internal rumah sakit. Peningkatan fraud awareness penting untuk mengurangi kesempatan terjadinya fraud dan peningkatan sistem pengendalian internal untuk mencegah fraud